江西醫院成功完成3D導板輔助骨盆C3型骨折全螺釘內固定術
病情簡介
患者2017年6月5日晚9時許不慎被機器夾擠骨盆前后，致骨盆周圍腫脹疼痛，并會陰發麻，雙髖活動時疼痛加劇。傷后2小時入我院，當時一般情況尚好，骨盆平片示雙恥骨上下支骨折，無明顯移位。導尿引出大量暗紅色血液，故住泌外科急診行腔鏡下斷裂尿道會師術，術后留置導尿管及膀胱造瘺管。經對癥支持等治療，病情穩定，6月15日轉入江西省人民醫院骨二科。查體一般情況好，心肺正常，恥骨上膀胱造瘺口和尿道外口有少許分泌物，陰囊腫脹紫黑色，會陰部感覺輕度減弱，骨盆周圍壓痛，雙髖主被動活動因痛受限。6月16日三維CT示骶骨左側經骶孔骨折，右側經骶孔及骶骨翼骨折，L5右側橫突和左側椎板骨折(實為L5右側椎弓根及左側椎板骨折)，雙側恥骨上下支骨折，左側髖臼橫形骨折。初步診斷為骨盆骨折C3型、尿道會師恥骨上膀胱造瘺術后。、
治療計劃
雖然骨盆環整體形狀尚好，但雙側旋轉與垂直方向均不穩定，須對骨盆環尤其是后環進行足夠強度的固定，使病人獲得早期下床的條件，預防臥床并發癥。但患者體質較差，下腹部膀胱造瘺口有炎癥，不宜做大切口復位固定;現有外固定架和骨盆內支架技術對垂直不穩的固定作用弱;常規骶髂螺釘技術通常只能在S1平面左右兩側各打1枚螺釘，對于雙側經骶孔骨折且S1右側骶骨翼和L5右側椎弓根及左側椎板亦骨折的患者來說，仍難以獲得早期下床的足夠固定強度;腰骶髂聯合固定強度雖大，但手術創傷、費用和腰骶椎運動損失卻非常大，而此患者雖然雙側垂直不穩，卻未移位，故此固定方式得不償失。
有研究表明，國人骶髂關節在S1平面最多能容納兩枚骶髂螺釘，S2平面也能容納1枚。而骶髂螺釘這種中心性固定方式較從前、后方用鋼板或螺栓或釘棒固定這些偏心性固定方式更符合生物力學原理，更堅強而又更微創。因此，進行S1平面雙釘和S2平面單釘橫貫兩側骶關節的骶髂螺釘固定是最堅強也是最微創的(僅需從一側置入3枚螺釘)，堪稱終極固定方式。但S1平面骶髂關節冠狀徑常在130mm左右，甚至更長，而市面上尚無如此長的空心螺釘，因此，S1平面雙側各2枚骶髂螺釘加S2平面橫貫骶髂螺釘固定就成當下最堅強也最微創的固定方式。
對于合并髖臼骨折和L5單側椎弓根加對側椎板骨折(L5脊椎分成兩半)的C3型骨盆骨折，前環、髖臼和椎弓根固定也是早期下床的必要條件。鑒于該患者雙恥骨上下支粉碎骨折不宜做鋼板內固定，也無法以髖臼前柱螺釘固定，而骨盆內支架日后又須取出，故擬僅用兩枚空心螺釘分別將雙側恥骨上支固定于原位，恢復骨盆環的完整性，促其畸形愈合。又鑒于左髖臼橫形骨折僅是上下略分離，故坐骨結節逆行后柱螺釘固定也是最理想的固定方式。而穩定性受損較輕的L5只須經皮以1枚空心螺釘固定斷裂之椎弓根即可。
上述方案是非常理想化的，因其難度和風險均極高，尚未見文獻報道。新興的3D打印技術為實現以上方案奠定了基礎。通過在CT數據構建的骨盆模型上所作虛擬置釘發現，該患者理論上可以按上述方案固定。只要導板設計周到，實際手術時，由3D打印導板確定的螺釘進釘點和進釘方向基本是準確的，再結合術中透視、手術技巧與手感的糾偏驗證，按計劃安全實施手術是有把握的。
手術過程
2017年6月23日(傷后17天)在全麻下行3D打印導板引導下的C3型骨盆骨折全螺釘內固定術。先仰臥，在恥骨聯合處作一8cm橫切口，在3D導板引導下用2枚空心釘分別原位固定雙側恥骨上支。接著屈曲左髖膝，在坐骨結節處沿皮紋作一10cm長切口，顯露坐骨結節后，用3D導板引導逆行擰入1枚髖臼后柱半螺紋空心螺釘。再俯臥，在兩側髂后上棘處各做一10cm長弧形切口，將3D導板置于粗糙骨面，引導4枚全螺紋空心螺釘(避免骨折移位損傷神經)分別從兩側在S1平面實施骶髂關節固定。最后經右側置入一枚110mm長半螺紋空心螺釘(可獲得的最長空心螺釘)，橫貫S2平面雙側骶髂關節。
術后復查CT發現術前誤為L5右橫突的骨折實為椎弓根骨折，故6月27日晚在局麻下加行L5右椎弓根經皮4.5半螺紋空心螺釘內固定術。
術后情況
術后病情穩定，6月28日(傷后22天，術后5天、補充術后12小時)早查房時，患者已能僅靠雙腿自行立穩和攙扶著行走，達到了預期的手術效果。
案例啟示
本例手術的成功，表明3D打印導板技術只要掌握得好，設計方案切合臨床，打印精度高，術者技術嫻熟，在高危狹小通道中的應用也是大有可為的，其臨床應用的安全可靠性也能夠得到保證。
(責任編輯：admin)
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